EscucharEl seguro de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) está en crisis. Este año empezaría a utilizar dinero de sus reservas para financiar su desajuste entre ingresos y gastos, lo cual representa una amenaza para su propia sostenibilidad y para las finanzas del Estado.
El modelo se ve amenazado por un ritmo de crecimiento de sus ingresos que cada vez distaría más del crecimiento de sus gastos, potenciados por factores como una población cada vez mayor, nuevas inversiones en infraestructura y servicios que apuntan a mejorar la atención pero elevan las erogaciones institucionales, y por la ausencia de más indicadores de eficiencia en el uso actual de los recursos.
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Pero, ¿cómo se financia el Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM) de la Caja y por qué el modelo está “enfermo”?, la explicación tiene muchas aristas.
¿Qué es el SEM?
El SEM es el seguro de salud de la CCSS que brinda servicios de prevención y atención sanitaria en Costa Rica. Es el mecanismo que sostiene financieramente a los hospitales públicos en Costa Rica, así como a los centros de primera atención, como los equipos básicos de atención integral en salud (Ebais).
¿Cómo se financia el SEM?
El SEM es un sistema de reparto. Es decir, recibe contribuciones periódicas mediante las cuales financia los gastos, también periódicos, del seguro de salud.
Su principal fuente de ingresos son las contribuciones obrero patronales. A junio de 2022, la institución registraba 89.804 patronos y casi 1,8 millones de trabajadores cotizantes.
El seguro también recibe aportes de pensionados, trabajadores independientes, asegurados voluntarios y asegurados a cargo del Estado; sin embargo, su impacto es inferior porque son grupos menos cuantiosos y con rentas más acotadas.
¿A quiénes beneficia el SEM?
El SEM busca la universalización de la salud. Es decir, que todas las personas que habitan el territorio costarricense puedan acceder a un servicio gratuito de salud.
Según un recuento de la CCSS en el año 2018, la institución contabilizaba 1,3 millones de trabajadores asalariados asegurados; así como unos 400.000 trabajadores independientes y 470.000 pensionados. Es decir, unas 2,2 millones de personas afiliadas de forma directa.
A ellos se sumaban 1,6 millones de personas afiliadas como dependientes de personas aseguradas o pensionadas; así como otras 750.000 personas afiliadas por cuenta del Estado, por medio de disposiciones legales.
En total, el número de personas afiliadas alcanzaba aquel año hasta los 4,6 millones de personas y solo unas 440.000 quedaban fuera de la cobertura. Eso es apenas un 9% de la población, según la Memoria Anual de la CCSS de 2019.
¿Por qué el SEM está en crisis?
El SEM está en crisis porque, según las proyecciones actuariales de la Caja, sus ingresos efectivos por cotizaciones obrero-patronales y del Estado serían insuficientes para cubrir sus gastos a partir de este 2023.
El seguro podrá usar recursos de sus reservas por unos tres años; sin embargo, a partir de ese momento, sus cuentas serían deficitarias y habría que cubrir ese agujero con recursos externos.
Édgar Robles, economista catedrático de la Universidad de Costa Rica (UCR) y exsuperintendente de pensiones, explicó que el problema básico del seguro de salud es una silla de, al menos, cuatro patas:
- Una pata demográfica. “Tenemos una población que envejece y conforme las poblaciones envejecen, requieren más atención médica, más frecuente y más costosa”.
- Una pata de financiamiento insuficiente e informalidad. “Si bien somos un país que busca universalizar el servicio de la salud, la realidad es que pocas personas contribuyen. Hay una informalidad bastante amplia, cercana al 50% de la población trabajadora, y la población que contribuye tiene que cubrir a todas las demás personas”.
- Una pata de ineficiencia en la atención. “El modelo de atención de la salud se centra en tratamientos de enfermedades y no en su prevención, lo cual hace que los problemas de salud que deban atenderse sean más graves (...) es urgente mejorar el primer nivel de atención para que no se saturen ni el segundo, ni el tercero, como ya vemos con esas listas interminables”.
- Una pata de desorden en el gasto. “La parte del costo administrativo, si bien es una parte relativamente baja dentro del costo total, es un tema en que se debe ampliar bastante. Dentro de la parte administrativa, en todos los modelos de atención, no existe un sistema de contabilidad basado en el costo de cada padecimiento y eso impide que la CCSS sepa cuánto cuesta atender cada patología entre hospitales y que tome decisiones para la eficiencia o la generación de especialidades hospitalarias que optimicen los costos”.
A ello se suman factores como los costos cada vez mayores en algunos insumos de tecnología médica.
¿Qué podría hacerse para mejorar la situación?
Los problemas financieros del seguro de salud siempre redundarán en problemas financieros para el Estado costarricense y para la calidad, ya deteriorada, de los servicios de atención sanitaria pública del país.
¿Qué hacer al respecto? Se puede reformar el modelo de financiamiento del seguro, se puede mejorar la eficiencia en de sus gastos o se pueden replantear inversiones, por decir solo algunas opciones.
Sobre el modelo de financiamiento, Robles señaló que países con sistemas de salud mejores que el nuestro como Chile, Colombia y otros de regiones más alejadas basan sus ingresos en fuentes que no son exclusivamente contribuciones por planillas. “Los sistemas universales de salud no se financian exclusivamente con cotizaciones, sino con diferentes tipos de impuestos. Además, la salud no es estrictamente gratuita, sino que hay ciertos padecimientos que requieren de algún pago, para evitar el sobreuso del sistema”, puntualizó.
La modificación al modelo de financiamiento del seguro de salud es un tema que se ha puesto sobre la mesa en innumerables ocasiones en los últimos años. Por ejemplo, en mayo de 2022, el economista José Francisco Pacheco y la salubrista Rebeca Alvarado publicaron un estudio auspiciado por la fundación Friedrich Ebert, en el cual hacían énfasis sobre el “rol cada vez más protagónico” de las cargas tributarias en el financiamiento de los seguros sociales.
Sin embargo, no tendría por qué ser la única vía, según concluyeron en el texto titulado Financiamiento del sistema de salud en Costa Rica: experiencias y opciones a partir de la evidencia internacional. “Desde una perspectiva política, toda reforma en materia de financiamiento debe integrar una agenda balanceada (...) la misma debe buscar incrementar los ingresos a la vez que aplica medidas para reorientar el presupuesto, bajar el gasto ineficiente y ganar calidad/productividad”.
Esta idea ya la ha puesto sobre la mesa la propia presidenta de la Caja, Marta Eugenia Esquivel. Ella, además de posibles impuestos para financiar el seguro social, ha planteado la necesidad de emplear mecanismos de formalización laboral, cobro y fiscalización, entre otras cuestiones.
En cuanto a la eficiencia de los gastos, también existe trabajo por hacer. La misma Auditoría Interna de la Caja ha mencionado que la institución carece de sistemas adecuados para medir la eficiencia en el uso de los recursos de los que dispone (personal, mobiliario, inmobiliario, etc.). Modificar eso permitiría generar ahorros y tomar decisiones financieramente más responsables en un mediano plazo, comentó el economista Robles.
Otro punto de peso es la posibilidad de replantear inversiones en curso, al menos temporalmente. La Caja tiene un portafolio de inversiones por más de ¢3 billones para los próximos diez años y la puesta en marcha de los proyectos implicaría gastos nuevos de operación por un monto similar en el mismo período. Posponer esas inversiones; sin embargo, sería postergar ampliaciones del seguro de salud que se han aprobado por considerarse necesarias para mejorar la atención. Entre ellas están los nuevos hospitales en Cartago, Limón y Puntarenas, por citar algunos ejemplos.
La Caja, además, mantiene una disputa legal con el Gobierno de la República por montos que, según considera, el Estado le adeuda. La Caja considera que el Estado debería pagarle una deuda de ¢2,7 billones por cuotas al seguro de salud que le disputa. El pago de estos recursos permitiría alargar unos tres años la sostenibilidad del seguro de salud, según las proyecciones de la institución, pero no sería una solución definitiva, por tratarse de una cantidad de recursos que se recibirían una sola vez. Además, el Gobierno sostiene que el monto debería ser mucho menor y la discrepancia implica tiempo para su resolución, el cual no sobra para tomar decisiones de corto plazo.
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La CCSS enfrentará una relación negativa entre ingresos y gastos en su seguro de salud a partir de este 2023, según sus propias proyecciones. (Rafael Pacheco Granados)
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